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Epilepsia (Crisis convulsivas)

Preguntas y Respuestas

La epilepsia es una enfermedad que desde los principios de la humanidad ha sido motivo de asombro, de estigmatización, rechazo y confusión, sobre todo porque en sus manifestaciones más impresionantes, las llamadas crisis tonicoclónicas generalizadas, deteriora la dignidad del paciente y atenta contra la esencia misma de la naturaleza humana. Gran parte del estigma que rodea a la epilepsia se debe a desconocimiento de su naturaleza, por lo que la primera pregunta es:

¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia, o mejor dicho, las epilepsias, son la manifestación clínica de descargas anormales de las neuronas cerebrales, en especial de la corteza cerebral, que aparecen en forma súbita y repetida. Las características de las crisis epilépticas van a depender de las funciones de la corteza cerebral donde se localiza la descarga.

Existen muchos tipos de procesos patológicos que al lesionar las neuronas corticales provocan que éstas descarguen de manera anormal, por lo que la epilepsia se considera un síndrome, y siempre será primordial además de establecer este diagnóstico, determinar la cusa subyacente, para descartar la posibilidad de una etiología u origen que ponga en peligro la vida o la función, o que pueda tratarse de otra manera.

¿A que edad se manifiesta la epilepsia?

La epilepsia puede aparecer o cualquier edad, sin embargo, se presenta con mucha mayor frecuencia en los dos extremos de la vida. En cada grupo de edades tiene diferentes etiologías y características fisiopatológicas lo que se traduce en síndromes epilépticos con diferentes modelos de crisis y en muchos casos requerimientos farmacológicos específicos.

¿Cuál es la causa de la epilepsia?

Como se señaló arriba, todo lo que puede afectar las neuronas corticales pueden expresarse como una epilepsia, sin embargo, entre las causas más frecuentes se encuentran parasitosis cerebrales (cisticercosis en nuestro medio), traumatismos craneoencefálicos, infecciones del sistema nervioso central, arterioesclerosis cerebral e infartos, trastornos genéticos (esclerosis tuberosa) y malformaciones cerebrales.


Al contrario de la creencia común, el trauma obstétrico no representa un factor de riesgo apreciable para la epilepsia, y de hecho, ésta es menos frecuente en los productos obtenidos con fórceps. Una causa que se reconoce cada vez con más frecuencia gracias a los mejores equipos de neuroimágen son las alteraciones de la migración neuronal en la corteza cerebral. La mayoría de las epilepsias son de origen criptogénico, esto es con los estudios disponibles en la actualidad, no es posible determinar una causa precisa.


¿Es posible prevenir la epilepsia?

Sólo en la secundaria a causas como los traumatismos craneoencefálicos, en los que la aplicación de medidas se seguridad como cascos, cinturón de seguridad y bolsas de aire, evitar situaciones de peligro potencial, contribuye a reducir los traumatismos y sus secuelas, entre ellas la epilepsia. La aplicación oportuna de vacunas así como el manejo temprano de infecciones sistémicas puede reducir la posibilidad de complicaciones como la propagación de la infección al SNC.

¿La epilepsia se puede heredar?

La mayoría de las epilepsias no son hereditarias, sin embargo, existen algunos síndromes epilépticos de origen genético, al igual que enfermedades genéticas que entre sus manifestaciones se acompañan de epilepsia.

¿Cuál es la causa de las crisis epilépticas?

El funcionamiento eléctrico cerebral normal y en general el del sistema nervioso, depende de un equilibrio delicado entre la actividad de las neuronas excitatorias y de las neuronas inhibitorias; si existe algún proceso que modifique este balance, ya sea por exceso de excitación o por reducción de la inhibición, se puede generar una descarga neuronal anormal.

La mayoría de estas descargas permanecen localizadas, sin expresión clínica, ya que su propagación se impide de manera activa por circuitos locales “de seguridad”.

Cuando la descarga supera estos circuitos y se propaga a un número crítico de neuronas aparece la crisis clínica, la cual a su vez, de acuerdo al modelo de la misma es determinada en forma activa por otros circuitos inhibitorios.

¿Cuánto duran las crisis epilépticas?

La duración de la gran mayoría de ellas es breve, con promedio de 3 a 4 minutos. Algunas como las mioclónicas, las crisis atónicas y las ausencias típicas duran fracciones de segundos o segundos. Cuando la duración del episodio es mayor de 30 minutos, se denomina status y representa una emergencia neurológica que debe ser manejada en una unidad hospitalaria.

¿Cuántos tipos de crisis epilépticas existen?

Para fines clínicos se clasifican en dos grupos principales: generalizadas y parciales. Las primeras, en las que la descarga epiléptica se propaga de manera súbita a ambos hemisferios cerebrales, de acuerdo a las características de propagación de la descarga se pueden expresar con los siguientes modelos: Tónicas, en los que el cuadro clínico consiste en una contracción sostenida generalizada, generalmente en extensión. Las crisis clónicas, caracterizadas por contracciones repetitivas; en la crisis tónicoclónicas, que corresponden a la imagen de crisis epiléptica que se tienen en general, el paciente emite un grito como resultado de la expulsión súbita de aire pulmonar por la contracción repentina de los músculo respiratorios, con caída súbita, crisis tónica generalizada seguida de contracciones generalizadas repetitivas (clónicas); puede haber mordedura de lengua, Ientificación y aún detención pasajera de la respiración con cianosis (los labios, cara, etc., pueden tomar un tiente morado) y en algunos casos puede haber relajación de esfínteres. Al recuperar la conciencia (período post-ictal) el paciente se encuentra confuso, con somnolencia y/o dolor de cabeza.

Las crisis de ausencias aparecen como una desconexión súbita del medio, con mirada perdida, detención súbita del medio, con mirada perdida, detención de la actividad que se estaba efectuando, con duración de segundos, al cesar la crisis el paciente continúa con su actividad y no se da cuenta que presentó la crisis. Se pueden acompañar de parpadeo u otros pequeños movimientos. Aparecen en la infancia y adolescencia y pueden presentarse múltiples crisis diarias.


Las crisis atónicas –con pérdida abrupta de tono muscular- se expresan por caídas súbitas, en tanto que las mioclónicas representan contracciones súbitas e instantáneas de los diferentes grupos musculares. Los espasmos infantiles representan un tipo especial de crisis con contracción muscular súbita y progresiva, generalmente en salvas.

Las crisis parciales se clasifican en simples y complejas, dependiendo si hay o no alteración de la conciencia. De acuerdo a la función de la corteza donde se localiza el foco epiléptico, las manifestaciones pueden ser motoras (sacudidas de una extremidad), sensitivas (por ejemplo: sensación de hormigueo en una extremidad), sensorial (percepción de un olor desagradable) o de alteración de las funciones cerebrales superiores (fenómeno de lo ya visto, cuando un paciente de manera súbita tiene la sensación que esa vivencia ya la había experimentado).

Las crisis parciales complejas tienen un modelo semejante a las simples, presentando además compromiso de la conciencia, desde confusión hasta inconciencia.

¿Qué es el aura de la crisis epiléptica?

Anteriormente se creía que el aura era un aviso de la cercanía de la crisis; ahora se sabe que el aura es la etapa inicial de la descarga epiléptica y corresponde a una crisis parcial simple sensitiva. Debe recordarse que tanto en las crisis parciales simples como en las complejas la descarga epiléptica puede extenderse y afectar los dos hemisferios cerebrales, dando como resultado una crisis epiléptica secundariamente generalizada. En niños y adultos la mayoría de las crisis tonicoclónicas generalizadas en realidad son crisis parciales con una generalización rápida.

¿Las convulsiones causan daño cerebral o muerte de las neuronas?

No existe evidencia de las crisis epilépticas “típicas” causen daño cerebral; numerosas personalidades en diferentes campos del conocimiento humano, antes de la aparición de medicamentos antiepilépticos efectivos, sufrieron múltiples crisis sin menoscabo de su funcionamiento intelectual, y diferentes estudios recientes no han podido demostrar daño neuronal. Sin embargo, la definición de status epilepticus, comentado arriba, incluye una duración de 30 minutos, ya que se ha demostrado claramente que una duración de crisis mayor de este tiempo sí provoca lesiones cerebrales.

¿Qué riesgos tiene una persona que presenta una convulsión?

Muy rara vez una convulsión puede ser causa de muerte. Por supuesto, existe riesgo si una persona presenta una crisis en situaciones de peligro, por ejemplo, nadando, paseando en bicicleta, en escaleras o cerca de una estufa encendida, aún al atravesar una avenida con mucho tráfico. También en pacientes de riesgo se puede presentar un infarto cardíaco u ocasionalmente un paciente puede dejar de respirar después de una crisis. Debemos hacer hincapié en lo antes mencionado del status epilepticus, que debe atenderse en forma especializada en un centro hospitalario.

¿Qué puedo o debo hacer sí una persona presenta una crisis convulsiva?

 

  • Lo primero que se debe hacer es mantener la calma. La gran mayoría de crisis tienen unos pocos minutos de duración y ceden de manera espontánea.
  • No se debe de tratar de detener o impedir los movimientos convulsivos; se puede lesionar al paciente.
  • Observa con atención las características de los movimientos convulsivos, su duración y lo que hace el paciente al iniciar su recuperación de las crisis. Esta información le será muy valiosa a su neurólogo tratante.
  • Retire objetos o mobiliario con los que se podría lastimar al convulsionar.
  • Afloje con cuidado la corbata, el cuello de la camisa y otras ropas u objetos que le impidan respirar libremente.
  • Coloque algún objeto blando, como un saco doblado o una almohada, bajo su cabeza.
  • Acomódelo con cuidado de lado para que pueda respirar mejor. NO trate de abrir la boca, “detener” la lengua o introducir los dedos o algún objeto para impedir que se muerda la lengua. Es físicamente imposible que se pueda “tragar” o asfixiar con su lengua. Los intentos de introducir un objeto entre los dientes pueden causar lesiones muy severas en la mandíbula, fracturar piezas dentarias, provocar asfixia al inspirar fragmentos de dientes y otros objetos, y la fuerza de la contracción de los músculos masticatorios pueden fracturar o casi amputar un dedo introducido en la boca durante una crisis.
  • No intente administrar respiración artificial, excepto en el muy improbable caso que el paciente no vuelva a respirar después de la crisis.
  • Permanezca con la persona hasta que la crisis termine. Cuando deje de convulsionar e inicie la recuperación de la conciencia el paciente puede estar confuso; no trate de detenerlo, háblele en tono amistoso y calmado y diríjalo sin forzarlo lejos de objetos peligrosos. El tratar de detener físicamente al paciente puede provocar que reaccione en forma brusca con manotazos, etc., sin que esto signifique agresividad dirigida.
  • Llame a algún familiar o amigo para que se haga cargo.


¿Cuándo es necesario llamar una ambulancia o llevarlo a un hospital?

Si la crisis dura más de 10 minutos, si presenta otra crisis sin recuperarse después de la primera, si persiste inconsciente después de la convulsión, o si se observa enfermo, tiene otros síntomas, es diabético o se encuentra embarazada.

¿Qué se debe hacer si el paciente tiene otros tipos de crisis?

La misma recomendación inicial de mantener la calma y anotar las características de la crisis. Si el paciente presenta ausencias o crisis motoras breves no hay necesidad de intervenir. Si presenta crisis de automatismos (ejecución automática de conductas complejas Ej.: movimientos que realiza un recién nacido), además de mantener la calma hay que comentar a los pacientes la naturaleza del cuadro para que no piensen que el paciente se encuentra bajo la acción de alguna droga o en estado inconveniente, ni “loco”. Se le debe hablar con tranquilidad alejándolo suavemente de situaciones de peligro, y de nuevo, no tratar de detenerlo físicamente pues puede reaccionar con brusquedad, como en la etapa post-ictal (después de la crisis) que se mencionó arriba. En algunos casos son aplicables varias de las recomendaciones antes descritas.

¿Adónde puede acudir un paciente con epilepsia?

En especial en los pacientes que presentan una primera crisis, lo ideal es que de acuerdo con su edad, sea el neurólogo clínico o el neurólogo pediatra quien efectúe la evaluación inicial y determine los estudios y la conducta terapéutica a seguir. Esto es importante, ya que un porcentaje de pacientes (5% de la población pediátrica y 1% de la adulta) puede presentar alguna crisis aislada que nunca se va a repetir y se evita el estigma psicosocial de un diagnóstico de epilepsia, y sobre todo la administración de medicamentos que no se requieren; por otra parte, se deja de diagnosticar un cuadro de origen epiléptico, la segunda crisis se puede presentar en una situación de peligro o que pueda tener repercusiones psicosociales –durante un baile o una ceremonia-. Por otra parte, se debe recordar que la epilepsia es un síndrome, por lo que siempre, además de establecer su diagnóstico, debe hacerse todo lo posible por determinar la presencia o ausencia de una enfermedad de fondo que al no diagnosticarse ponga en peligro la vida o la función del paciente (tumores cerebrales, malformaciones vasculares, infecciones del SNC, enfermedades degenerativas o parasitosis –cisticercosis-). También muchos síndromes epilépticos se requieren manejo por otros especialistas.

¿Cómo se diagnostica la epilepsia?

El diagnóstico de epilepsia es clínico; esto es, el médico depende de una historia clínica cuidadosa, con una descripción precisa de las características de la crisis y de su evolución, así como de los datos suministrados por la exploración física y el examen neurológico.

El examen paraclínico o indispensable es el electroencefalograma (EEG), estudio que registra directamente el funcionamiento eléctrico normal del cerebro. La caracterización de las anormalidades de un EEG en condiciones usuales, y de ser posible, registrando una crisis, es de especial importancia para fundamentar el diagnóstico, sobre todo el tipo de crisis y del síndrome epiléptico de que se trate.